Elle arrive en consultation avec une phrase que j’ai entendue des dizaines de fois : « Je sais pas ce que j’ai, mais je vais moins bien. » Elle s’entraîne autant qu’avant. Elle dort. Elle ne mange pas moins. Et pourtant, quelque chose ne tourne plus rond. Ses allures de seuil sont moins bonnes. Elle récupère moins vite. Elle se sent « à plat » depuis plusieurs semaines, parfois plusieurs mois. Ce tableau clinique, je le reconnais maintenant presque immédiatement. Dans la majorité des cas, quand j’oriente vers un bilan sanguin complet, la réponse est là, discrète mais indiscutable : la ferritine est basse.

Le bilan qui change tout — et pourquoi on passe souvent à côté

C’est l’un des points sur lesquels j’insiste le plus en consultation, parce qu’il génère des incompréhensions. Une sportive peut avoir une hémoglobine tout à fait normale, se faire dire par son médecin que « le bilan est bon », et pourtant être en état de carence en fer fonctionnelle.

La ferritine, c’est la protéine de stockage du fer. C’est elle qui reflète réellement les réserves disponibles de l’organisme. Quand elle est basse — en dessous de 30 ng/mL chez une sportive active, certains experts recommandant même un seuil à 40 ng/mL pour maintenir des performances optimales — les tissus musculaires sont en compétition avec les autres systèmes pour obtenir du fer. La capacité à transporter l’oxygène via l’hémoglobine n’est pas encore compromise, mais la production d’énergie au niveau cellulaire, elle, est déjà altérée. C’est ce qu’on appelle l’IDNA — Iron Deficiency Without Anaemia — et c’est le stade qui passe le plus souvent sous les radars.

Ce que je demande systématiquement quand j’oriente une athlète vers un bilan : ne pas se contenter de la NFS standard. Le bilan martial complet doit inclure ferritine, fer sérique, transferrine ou capacité de fixation totale (CTLF), et saturation de la transferrine. C’est ce tableau d’ensemble qui permet de situer précisément le stade du déficit.

Pourquoi les mécanismes se cumulent chez les femmes d’endurance

Comprendre pourquoi ce profil est si fréquent, c’est déjà faire la moitié du travail de prévention. Chez la femme qui pratique un sport d’endurance, plusieurs facteurs se superposent — et leur combinaison est redoutable.

Les pertes menstruelles sont la première cause. Chaque cycle représente une perte sanguine qui augmente significativement les besoins en fer — besoins qui s’ajoutent à ceux déjà majorés par l’entraînement. Une femme sportive peut avoir des besoins en fer deux à trois fois supérieurs à ceux d’une femme sédentaire.

L’hémolyse mécanique est moins connue mais bien documentée : les impacts répétés du pied sur le sol lors de la course à pied entraînent une destruction mécanique des globules rouges dans les capillaires plantaires. Ce phénomène accélère le renouvellement du fer et augmente les pertes.

La sudation représente une voie d’élimination souvent négligée. Lors des entraînements longs ou par forte chaleur, une part non négligeable de fer est perdue par la transpiration.

Les micropertes digestives liées à l’effort de course à pied sont également documentées chez les coureurs de fond. La redistribution sanguine vers les muscles actifs crée une ischémie relative du tube digestif qui peut générer de micro-saignements intestinaux.

Les choix alimentaires. J’observe régulièrement des athlètes qui ont réduit leur consommation de viande — pour des raisons éthiques, sanitaires ou de gestion du poids — sans compenser par d’autres sources de fer biodisponible. Le fer héminique de la viande est absorbé à 20–30 %, contre 2–10 % pour le fer non héminique des végétaux. Ce n’est pas un argument contre les régimes végétariens — c’est un argument pour les adapter correctement.

Ce que je travaille en premier : les facteurs qui bloquent l’absorption

Corriger une carence en fer, ce n’est pas seulement ajouter des aliments riches en fer. C’est aussi et surtout identifier ce qui bloque l’absorption — parce que si les inhibiteurs sont là, l’apport peut être correct sur le papier et la carence persister dans les faits.

Le café et le thé contiennent des polyphénols qui chélatent le fer non héminique et réduisent son absorption de 60 % ou plus quand ils sont consommés pendant ou juste après le repas. C’est l’un des premiers ajustements que je fais avec mes athlètes : décaler le café ou le thé d’au moins une heure après le repas riche en fer.

Le calcium est lui aussi un inhibiteur de l’absorption du fer, qu’il soit héminique ou non héminique. Les produits laitiers, pris en même temps qu’un repas riche en fer, freinent significativement l’absorption. Je conseille de ne pas associer laitages et aliments ferrifères au même repas.

Les phytates présents dans les céréales complètes non préparées (avoine, seigle) forment des complexes insolubles avec le fer et limitent son absorption. Une cuisson, une fermentation ou un trempage préalable peuvent en réduire la teneur.

À l’inverse, voici ce que j’encourage :

L’association avec la vitamine C est l’un des leviers les plus efficaces et les plus simples. Un verre de jus d’orange, quelques tranches de poivron rouge ou un kiwi consommés au même repas qu’une source de fer non héminique peuvent multiplier son absorption par deux à trois. Ce n’est pas anecdotique — c’est un changement de pratique qui peut faire une différence réelle sur le bilan martial sur la durée.

La cuisson dans une poêle ou une casserole en fonte augmente légèrement la teneur en fer des aliments cuits — une astuce simple que je partage souvent avec mes athlètes végétariennes.

La stratégie alimentaire que je construis

En pratique, quand un bilan révèle un déficit en ferritine chez une sportive, je travaille sur deux temporalités simultanément : l’augmentation des apports et l’optimisation de l’absorption.

Pour les sources alimentaires, j’augmente la fréquence du fer héminique si l’alimentation le permet : boudin noir, foie, viande rouge maigre deux à trois fois par semaine. Pour les athlètes qui ne consomment pas de viande, je structure soigneusement les associations : lentilles + poivron, tofu + brocoli, quinoa + citron. Les graines de courge, le sésame et les haricots rouges sont aussi des alliés à ne pas sous-estimer.

Je reconstruis également le timing des prises — pas seulement la quantité. Une athlète qui consomme correctement des légumineuses mais les accompagne d’un thé ou d’une tartine avec fromage blanc au même repas peut voir son absorption réduite de moitié. Changer ces associations, sans changer les quantités, améliore parfois le bilan martial sur le cycle de bilan suivant.

La supplémentation, je la laisse toujours à l’appréciation du médecin. Le fer en excès est pro-oxydant — une supplémentation non justifiée peut être contre-productive. Ce que je gère, c’est l’alimentaire et l’absorption. La prescription de suppléments, c’est le médecin.

La place du suivi dans le temps

Une correction de ferritine basse ne se mesure pas en semaines. C’est un travail qui s’étale sur deux à quatre mois minimum — le temps que les réserves se reconstruisent, que l’alimentation soit stabilisée, et que les facteurs bloquants soient durablement levés. C’est pourquoi je programme systématiquement un bilan de contrôle à 8-12 semaines chez mes athlètes carencées.

Ce suivi dans la durée permet aussi d’identifier les périodes à risque dans le cycle de la sportive. Certaines ont des pertes menstruelles plus importantes à certaines périodes, certaines accumulent plus de volume d’entraînement en hiver qu’en été — ces variations saisonnières peuvent créer des fenêtres de vulnérabilité récurrentes. En les anticipant dans le plan alimentaire, on passe d’une logique curative à une logique préventive.

Je travaille aussi avec l’athlète sur sa relation à l’alimentation. La carence en fer est parfois révélatrice d’une restriction calorique latente — pas forcément intentionnelle, mais liée à un manque de temps, à des habitudes de saut de repas, ou à une sous-estimation des besoins énergétiques liés à l’entraînement. Corriger la ferritine sans aborder cette dimension, c’est traiter le symptôme sans la cause.

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